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Vordrucke

Antragsformulare

Beihilfeantrag

Anlagen zum Antrag

Anlage Ausland
Anlage Beitragszuschuss TB NRW
Anlage Pflege
Anlage Unfallbericht

Belastungsgrenze

Nachweis Bezüge Aktive/Einverständniserklärung (47,1 KiB)
Nachweis Bezüge Versorgungsempfänger*innen/Einverständniserklärung (47,1 KiB)

Pflege

Einkommenserklärung bei stationärer Pflege
Nachweis Verhinderungspflege

Für die Antragstellung in Pflegefällen verwenden Sie bitte den Beihilfeantrag.
Bitte in diesen Fällen immer die Anlage Pflege zusätzlich beifügen.

Psychotherapie

Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit für Psychotherapie
Bestätigung über die Qualifikation zur Durchführung einer tiefenpsychologisch fundierten und analytischen Psychotherapie
Bestätigung über die Qualifikation zur Durchführung einer Verhaltenstherapie
Konsiliarbericht vor Aufnahme einer Psychotherapie

Rehamaßnahmen

Bescheinigung über die Vereinbarung mit dem Sozialversicherungsträger (ambulante Reha)
Bescheinigung über die Vereinbarung mit dem Sozialversicherungsträger (stationäre Reha)

Zahnärztliche Behandlung

Nachweis Implantate

Weitere Formulare

Änderungsmitteilung für Beihilfezwecke (Anschrift, Name, Bankverbindung)
Antrag auf Abschlagszahlung (stationäre Krankenhausbehandlung + Reha)
Antrag auf Kostenübernahme einer Familien- und Hauspflegekraft
Aufschlüsselung der Glaskosten bei Brillen
Bescheinigung über die Ablehnung von Krankenkassenleistungen
Checkliste zum Beihilfeantrag
Einverständniserklärung für amtsärztliche Stellungnahmen
Übersendung angeforderter Unterlagen an die Beihilfekasse
Vollmacht (Vertretung in allen Beihilfeangelegenheiten)


Bitte nehmen Sie mit uns Kontakt auf, wenn Sie Fragen zu den Vordrucken haben.
Wir helfen Ihnen gerne weiter.