Stationäre Rehamaßnahmen - AHB

Stationäre Rehabilitationsmaßnahmen und Anschlussheilbehandlungen § 6 BVO NRW

Stand: Januar 2016

Grundsatz § 6 Abs. 1 BVO NRW

Eine Beihilfe zu einer stationären Rehabilitationsmaßnahme kann nur gewährt werden, wenn sie vor dem Antritt von der Beihilfefestsetzungsstelle anerkannt worden ist.

Voraussetzungen und Anerkennungsverfahren § 6 Abs. 1 BVO NRW

Eine stationäre Rehabilitation ist beihilfefähig, wenn sie nach einer ärztlichen Verordnung dringend notwendig ist und

  • nicht durch andere ambulante Maßnahmen,
  • nicht durch eine ambulante Heilkur oder
  • nicht durch eine ambulante Rehabilitation

mit gleichen Erfolgsaussichten ersetzt werden kann.

Der behandelnde Arzt hat bereits im Rahmen der Verordnung überprüfbar zu begründen, warum die beantragte stationäre Rehabilitation nicht durch eine der oben genannten ambulanten Maßnahmen ersetzt werden kann. Im Genehmigungsverfahren hat der amtsärztliche Dienst die ärztlichen Ausführungen zu überprüfen und gegebenenfalls zu bestätigen.

Die stationäre Rehabilitation muss in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung durchgeführt werden, die die Voraussetzungen nach § 107 Abs. 2 SGB V erfüllt.

Fristen § 6 Abs. 1 BVO NRW

Eine Anerkennung der Beihilfefähigkeit für die Durchführung einer stationären Rehabilitation ist nur zulässig, wenn im laufenden oder in den drei vorangegangenen Kalenderjahren nicht bereits eine als beihilfefähig anerkannte stationäre Rehabilitationsmaßnahme, stationäre Müttergenesungskur oder Mutter- bzw. Vater-Kind-Kur (§ 6 a BVO NRW) oder ambulante Kur- und Rehabilitationsmaßnahme (§ 7 BVO NRW) durchgeführt worden ist.

Von der Einhaltung der Frist darf nur abgesehen werden, wenn der zuständige amtsärztliche Dienst dies aus zwingenden medizinischen Gründen (z. B. schwere Krebserkrankung, HIV-Infektion, schwere Fälle von Morbus Bechterew) für notwendig erachtet.
Die als beihilfefähig anerkannte stationäre Rehabilitationsmaßnahme muss innerhalb von sechs Monaten nach Bekanntgabe des Anerkennungsbescheids begonnen werden.

Antragstellung

Der formlose Antrag auf Genehmigung einer stationären Rehabilitationsmaßnahme ist mit einem ärztlichen Attest, das auch die eingangs genannten Aussagen enthalten muss, bei der Beihilfefestsetzungsstelle rechtzeitig, spätestens zwei Monate vor Beginn der geplanten Maßnahme, zu stellen.
Der Antrag sollte Folgendes enthalten:

  • Angaben zur beihilfeberechtigten Person,
  • Angaben zur Patientin bzw. zum Patienten,
  • beabsichtigter Zeitraum und beabsichtigte Einrichtung,
  • Angaben zur Erreichbarkeit, Telefon, Fax, E-Mail-Adresse.

Bewilligungsdauer § 6 Abs. 1 BVO NRW

Eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme kann für höchstens 23 Kalendertage einschließlich der Reisetage von der Beihilfekasse genehmigt werden, es sei denn, eine Verlängerung ist aus gesundheitlichen Gründen dringend erforderlich.

Kosten § 6 Abs. 3 BVO NRW

Die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Behandlung sind in Höhe der aktuellen Pauschale beihilfefähig, die die Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung mit einem Sozialversicherungsträger vereinbart hat. Der mit einem Sozialversicherungsträger vereinbarte Pauschalsatz umfasst sämtliche Kosten für Unterkunft, Verpflegung, ärztliche Leistungen und ärztlich verordnete Heilbehandlungen. Allerdings rechnen nicht alle Rehaeinrichtungen diese Pauschale auch mit den Beihilfeberechtigten ab. Im Folgenden informieren wir Sie über mögliche Rechnungskonstellationen und die beihilferechtlichen Folgen bei der Abrechnung der Aufwendungen.

  1. Werden die Aufwendungen für die stationäre Rehamaßnahme in Höhe dieser Pauschale in Rechnung gestellt, können weitere darüber hinaus entstehende zusätzliche Aufwendungen (z. B. zusätzliche ärztliche Leistungen) nicht als beihilfefähig anerkannt werden. In diesen Fällen wird davon ausgegangen, dass sämtliche für eine Rehamaßnahme erforderlichen Leistungen im Rahmen der Pauschale abgedeckt sind. Eine Beihilfegewährung ist auch in den folgenden Fällen immer nur bis zur Höhe der mit dem Sozialversicherungsträger vereinbarten Pauschale möglich. Daneben in Rechnung gestellte Aufwendungen sind nicht beihilfefähig.

    Abrechnungsbeispiele der Rehaeinrichtungen
    Die Rehaeinrichtung rechnet nicht die mit dem Sozialversicherungsträger vereinbarte Pauschale ab, sondern:

    1. der in der Rechnung angegebene Tagessatz bzw. hauseigene Pauschalsatz für Privatpatienten beinhaltet Unterkunft und Verpflegung und allgemeine ärztliche Leistungen; außerdem werden durch eine gesonderte Wahlleistungserklärung vereinbarte zusätzliche ärztliche Leistungen und bzw. oder Heilbehandlungen separat in Rechnung gestell
    2. der in Rechnung gestellte Tagessatz bzw. hauseigene Pauschalsatz für Privatpatienten beinhaltet Unterkunft und Verpflegung und die Heilbehandlungen; die Arztkosten werden immer separat in Rechnung gestellt

      In den vorgenannten Fällen erhalten Sie nur die mit dem Sozialversicherungsträger vereinbarte Pauschale zum Bemessungssatz.
  2. Wird die mit dem Sozialversicherungsträger vereinbarte Pauschale nicht als solche in Rechnung gestellt, sondern getrennt ausschließlich Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung, ferner gesondert

    • ärztliche Leistungen (z. B. für eine Chefarztbehandlung),
    • Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen oder
    • ärztlich verordneten Heilbehandlungen

    per Einzelrechnungen, ist die mit dem Sozialversicherungsträger vereinbarte Pauschale um 30 % zu kürzen; sofern die tatsächlichen Kosten für Unterkunft und Verpflegung nicht unter diesem Betrag liegen; der verbleibende Restbetrag (70 %) ist beihilfefähig. Daneben sind die mit Einzelrechnung geltend gemachten Aufwendungen für Arzt, Heilbehandler, Arzneimittel und sonstige Heilbehandlungen im Rahmen der Vorgaben des § 4 Abs. 1 Nr. 1 und 7 und § 4i Abs. 1 bis 4 BVO NRW beihilfefähig.

    Hinweis zu 1. und 2.
    Der mit einem Sozialversicherungsträger vereinbarte aktuelle Satz ist von der beihilfeberechtigten Person durch eine Bescheinigung der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung nachzuweisen. Hierzu muss das bei der Anerkennung der Maßnahme beigefügte Formblatt dem Beihilfeantrag beigefügt werden.

  3. Verfügt die Einrichtung über keine Preisvereinbarung mit einem Sozialversicherungsträger, sind die Aufwendungen bis zur Höhe des niedrigsten Tagessatzes (für Unterkunft und Verpflegung) der Einrichtung, höchstens jedoch 104 Euro täglich, beihilfefähig. Ferner sind die mit Einzelrechnung geltend gemachten Aufwendungen für Arzt, Heilbehandler, Arzneimittel und sonstige Heilbehandlungen im Rahmen der Vorgaben des § 4 Abs. 1 Nr. 1 und 7 und § 4i Abs. 1 bis 4 BVO NRW beihilfefähig. Stellt die Einrichtung einen anderen Tagessatz in Rechnung, der auch Aufwendungen für ärztliche Leistungen oder Behandlungen berücksichtigt, legen Sie bitte einen Nachweis über den niedrigsten Tagessatz, der sich ausschließlich auf die Unterkunft und Verpflegung bezieht, vor.

  4. Wird die Preisvereinbarung der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung mit einem Sozialversicherungsträger nicht vorgelegt, sind die Aufwendungen für ärztliche Leistungen, Arzneimittel, Verbandmittel und die ärztlich verordneten Heilbehandlungenim Rahmen der Vorgaben des § 4 Abs. 1 Nr. 1 und 7 und § 4i Abs. 1 bis 4 BVO NRW beihilfefähig. Daneben wird ein Zuschuss in Höhe von 30 Euro täglich gewährt.

Zu den beihilfefähigen Aufwendungen gehören auch

  • das amtsärztliche Gutachten,
  • der ärztlichen Schlussbericht und
  • die Kurtaxe, wenn sie nicht bereits Bestandteil der Pauschale ist.

Nicht beihilfefähig sind

  • die Mehrkosten für ein Zwei- oder Einbettzimmer,
  • wissenschaftlich nicht anerkannte Heilbehandlungen.

Fahrtkosten § 6 Abs. 1 BVO NRW

Zu den Kosten für Hin- und Rückfahrt einschließlich Gepäckbeförderung wird bei Behandlungen innerhalb von Nordrhein-Westfalen ein Zuschuss von 50 Euro gewährt. Bei einer durch den Amtsarzt festgestellten notwendigen Behandlung in einem Ort außerhalb von Nordrhein-Westfalen wird ein Zuschuss von 100 Euro gewährt. Beihilfeberechtigten mit Wohnsitz außerhalb von Nordrhein-Westfalen werden pauschal 100 Euro höchstens aber die tatsächlichen Kosten erstattet. Treten mehrere Personen die Rehabilitationsmaßnahme mit einem privaten PKW an, wird der Zuschuss für die erste Person zu 100 % und für Mitfahrende zu jeweils 50 % gewährt.

Begleitpersonen § 6 Abs. 4 BVO NRW

Bei Menschen mit Behinderungen, bei denen die Notwendigkeit einer ständigen Begleitperson behördlich festgestellt ist, sowie bei Kindern, die aus medizinischen Gründen einer Begleitperson bedürfen und bei denen der Amtsarzt die Notwendigkeit der Begleitung bestätigt hat, sind die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung sowie die Kurtaxe bis zu 55 Euro täglich beihilfefähig.

Abrechnung

Die Aufwendungen sind mit einem Antrag auf Zahlung einer Beihilfe oder einem Kurzantrag auf Zahlung einer Beihilfe geltend zu machen. Dem Antrag sind beizufügen:

  • alle Kostenbelege,
  • eine Bescheinigung der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung über eine aktuelle Preisvereinbarung mit einem Sozialversicherungsträger (bitte das mit der Anerkennung übersandte Formblatt verwenden),
  • ein Erstattungsnachweis der Krankenversicherung.

Es wird darauf hingewiesen, dass die Mehrzahl der Privaten Krankenversicherer in ihren Quotentarifen keine Leistungen für stationäre Rehabilitationsmaßnahmen vorsehen.

Die Beihilfe darf zusammen mit der erbrachten Leistung einer Kranken- oder Unfallversicherung sowie den Leistungen aufgrund von Rechtsvorschriften oder arbeitsvertraglichen Vereinbarungen die dem Grunde nach beihilfefähigen Aufwendungen nicht übersteigen.

Besonderheit bei Lehrpersonen

Vorsorglich wird darauf hingewiesen, dass die Beihilfefähigkeit einer stationären Rehabilitationsmaßnahme bei Lehrpersonen in der Regel für die Sommerferien anerkannt werden kann. Außerhalb der Sommerferien ist eine Anerkennung nur in dringenden medizinischen Ausnahmefällen möglich. Wird die Maßnahme ohne vorgenannte Ausnahme nicht im bewilligten Ferienzeitraum angetreten, können die Aufwendungen nicht als beihilfefähig berücksichtigt werden.

Anschlussheilbehandlungen § 6 Abs. 1 BVO NRW (VV 6.1.2)

Für die Anschlussheilbehandlung gelten die gleichen Regelungen wie für eine andere stationäre Rehabilitation. Abweichend davon gilt jedoch:

  • der behandelnde Krankenhausarzt bescheinigt die Notwendigkeit der Anschlussheilbehandlung;
  • die Behandlung muss spätestens einen Monat nach der stationären Krankenhausbehandlung begonnen werden.

Bei einer ambulant durchgeführten Chemo- oder Strahlentherapie gilt eine anschließend notwendige stationäre Rehabilitation ebenfalls als Anschlussheilbehandlung.

In dringenden Fällen kann die Anschlussheilbehandlung auch nachträglich genehmigt werden, wenn die übrigen Voraussetzungen erfüllt sind.
Eine Anschlussheilbehandlung kann auch als ambulante Rehabilitationsmaßnahme durchgeführt werden.

Frührehabilitationen in den Phasen A bis D (Barthel-Index)

Unter Frührehabilitation versteht man die frühzeitig einsetzende rehabilitationsmedizinische Behandlung von Patienten. Besonders neurologische Frührehabilitationen finden schon während der stationären Krankenhausbehandlung, in einer frühen Phase der Versorgung, statt. Frührehabilitation kann bei fortbestehendem individuellem Bedarf auch im Anschluss an die Krankenhausbehandlung in anderen Einrichtungen fortgesetzt werden (z. B. in einer Reha-Einrichtung beziehungsweise Sanatorium). Die Frührehabilitation soll frühestmöglich die individuellen Fähigkeiten der Patienten (wie Sprechen, Essen und Bewegen) erhalten oder wieder aufbauen. Eingeleitet wird eine Frührehabilitation auf Veranlassung des behandelnden Krankenhausarztes und des Sozialen Dienstes des Krankenhauses. Die unterschiedlichen Phasen der neurologischen Rehabilitationen werden anhand verschiedener Beschreibungskategorien bestimmt. Die Abgrenzung der Frührehabilitation (Phase A und B) von den sich anschließenden Phasen der weiterführenden Rehabilitation (Phasen C und D) erfolgt über den sogenannten Barthel-Index (BI). Es handelt sich um ein Verfahren zur systematischen Erfassung grundlegender Alltagsfunktionen.
Hierbei ist zu beachten, dass eine Einstufung nach dem Barthel-Index der Stufen A und B aus beihilferechtlicher Sicht wie eine Akutbehandlung im Krankenhaus nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO NRW abgerechnet wird. Dies setzt voraus, dass die Behandlung auch in einer Einrichtung erfolgt, die eine Zulassung als Krankenhaus nach § 108 SGB V hat. Erst bei Eintritt in eine weiterführende Rehabilitation der Phasen C und D kann eine Anschlussheilbehandlung nach den Vorschriften des § 6 BVO NRW durchgeführt werden.

Anspruchsberechtigte Personen

Der anspruchsberechtigte Personenkreis erstreckt sich auf die beihilfeberechtigte Person selbst, sowie die berücksichtigungsfähigen Personen nach § 2 BVO NRW. Vorab ist allerdings zu prüfen, ob ein vorrangiger Anspruch gegenüber anderen Kostenträgern (wie dem Rentenversicherungsträger) besteht. Sollte die Maßnahme aus einem vorrangigen Anspruch nicht durch den zuständigen Kostenträger gedeckt werden, ist zur weiteren Prüfung von Ansprüchen nach beihilfenrechtlichen Vorschriften zunächst immer die Vorlage eines begründeten Ablehnungsbescheids erforderlich.

Rechtliche Hinweise

Dieses Merkblatt soll Ihnen einen Überblick über die wichtigsten Bestimmungen zur Beihilfe geben. Bitte haben Sie jedoch Verständnis dafür, dass dieses Merkblatt nur eine begrenzte Übersicht der umfangreichen Bestimmungen geben kann. Rechtsansprüche können Sie hieraus nicht ableiten.

Kundenservice

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