2016

Aktuelles zum Beihilfenrecht NRW 2016

Mit Wirkung vom 01.01.2016 ist die Beihilfenverordnung des Landes Nordrhein-Westfalen - BVO NRW - geändert worden. Wir möchten Ihnen einen Überblick über die wesentlichen Änderungen des Beihilfenrechts verschaffen. Zur rechtssicheren Beurteilung von Einzelfällen wenden Sie sich bitte schriftlich an uns oder rufen bei unserem Kundenservice unter der Telefonnummer +49 221 8273-4488 an.

1. Allgemeine Voraussetzungen für die Beihilfefähigkeit medizinischer Leistungen

Im neu gefassten § 4 Abs. 1 Nr. 1 BVO wird nun allgemein der Kreis der anerkannten Behandler und die in Krankheitsfällen medizinisch notwendigen und angemessenen Behandlungen bestimmt.

Die Angemessenheit von Aufwendungen zu beihilfenrechtlich anerkannten Heilbehandlungen (z. B. Massagen, krankengymnastische Behandlungen) bestimmt sich nunmehr nach der Anlage 5 zur BVO.

Die neu aufgenommene Anlage 6 zur BVO beinhaltet eine nicht abschließende Auflistung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen wegen fehlender

  • wissenschaftlicher Anerkennung oder
  • Notwendigkeit

keine Beihilfe bzw. nur ein Anteil gezahlt werden darf.

2. Aufwendungen für eine Familien- und Hauspflegekraft (§ 4 Abs. 1 Nr. 6 BVO)

Der beihilfefähige Stundenlohn für den Einsatz einer Familien- und Hauspflegekraft wird von bisher 8 Euro auf 9 Euro und der Tageshöchstsatz von 64 Euro auf 72 Euro angehoben.

3. Aufwendungen für eine Palliativ- und Hospizversorgung (§ 4 Abs. 1 Nr. 9 BVO)

Folgende Aufwendungen sind ohne Abzug der Selbstbehalte für die Inanspruchnahme von Wahlleistungen (gesonderte Unterbringung in einem Zweibettzimmer und bzw. oder gesondert berechnete ärztliche Behandlung) wie bei einer stationären Krankenhausbehandlung beihilfefähig:

  • (teil-) stationäre Hospizunterbringung für die ersten neun Monate,
  • (teil-) stationäre Kinderhospizunterbringung für die ersten 18 Monate sowie
  • pflegerische Aufwendungen einer ambulanten Palliativversorgung bis zur Höhe der zwischen Leistungserbringer und gesetzlicher Krankenkasse vereinbarten Vergütung.

Zudem wird ein Zuschuss zur Unterbringung eines Elternteils und Geschwistern in Höhe von insgesamt 80 Euro gewährt, wenn

  • ein Kind (bis zur Vollendung des 14. Lebensjahres) in einem Hospiz untergebracht wurde und
  • dies zur Betreuung des Kindes medizinisch erforderlich ist und
  • diese Unterbringung vom Hospiz tatsächlich in Rechnung gestellt worden ist.

4. Aufwendungen für implantologische zahnärztliche Leistungen (§ 4 Abs. 2 lit. b BVO)

Im Katalog sind die Indikationen

  • Einzelzahnlücke, soweit nicht beide Nachbarzähne überkront sind, sowie
  • Freiendlücke, wenn zumindest die Zähne 6, 7 und 8 fehlen,

nicht mehr enthalten. Ein Voranerkennungsverfahren ist in diesen beiden Fällen nicht mehr erforderlich.

Ein Voranerkennungsverfahren ist nur noch bei den folgenden Indikationen vorgesehen:

  1. größere Kiefer- und Gesichtsdefekte, die ihre Ursache in

    1. Tumoroperationen,
    2. Entzündungen des Kiefers,
    3. Operationen infolge großer Zysten (z. B. große follikuläre Zysten oder Keratozysten),
    4. Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine Implantatversorgung vorliegt,
    5. angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, ektodermale Dysplasien) oder
    6. Unfälle haben,
  2. dauerhaft bestehende extreme Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung,
  3. generalisierte genetische Nichtanlage von Zähnen,
  4. nicht willentlich beeinflussbare muskuläre Fehlfunktion im Mund- und Gesichtsbereich (zum Beispiel Spastiken) oder
  5. zahnloser Ober- oder Unterkiefer (ohne vorhandenes Implantat).

In diesen Indikationsfällen ist eine zahlenmäßige Begrenzung der anzuerkennenden Implantate nicht mehr vorgesehen, sondern es ist seitens der Beihilfekasse dem Untersuchungsergebnis des Amtsarztes zu folgen. Die Voraussetzung, dass die Notwendigkeit der beabsichtigten Maßnahme und die Angemessenheit der Kosten vor Behandlungsbeginn durch ein Gutachten des zuständigen Amtsarztes anerkannt werden muss, bleibt in diesen Fällen jedoch bestehen.

In allen anderen Fällen (auch im Fall der Einzelzahn- bzw. Freiendlücke) sind die Aufwendungen für höchstens

  • zehn Implantate
  • pauschal bis zu 1.000 Euro

beihilfefähig. Eine örtliche Begrenzung (zwei Implantate je Kieferhälfte) ist nicht mehr vorgesehen. Die Aufwendungen für die Suprakonstruktion sind - wie bisher - neben den Pauschalen zu berechnen. Reparaturen von Implantaten sind bis zu 400 Euro je Implantat beihilfefähig.

5. Verhinderungspflege bzw. Kurzzeitpflege (§§ 5a und 5c BVO)
hier: anteilige Pflegepauschale

Die anteilige Pflegepauschale wird künftig während des gesamten Anspruchszeitraums der

  • Verhinderungspflege, also 6 statt bisher 4 Wochen,
  • Kurzzeitpflege, also 8 statt bisher 4 Wochen

als beihilfefähig anerkannt.

6. Berücksichtigung von Versicherungsleistungen (§ 12 Abs. 7 BVO) hier: Summenversicherungen

Bisher führten Leistungen aus sogenannten Summenversicherungen ab einem Betrag von 80 Euro täglich zu einer Reduzierung der Beihilfeauszahlung. Dieser Betrag wird nun auf 100 Euro täglich angehoben.
Des Weiteren wird näher definiert, welche Versicherungen hierzu zählen:

  • Krankentagegeld-,
  • Krankenhaustagegeld-,
  • Pflegetagegeld-,
  • Pflegezusatz-,
  • Pflegerentenzusatzversicherungen und
  • sonstige Summenversicherungen.

7. Kostendämpfungspauschale (§ 12a BVO)

Auch Aufwendungen für Vorsorgeuntersuchungen unterliegen künftig einer Minderung durch die Kostendämpfungspauschale.

Zudem wird beim Abzug der Kostendämpfungspauschale künftig nicht mehr auf den Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen, sondern auf den Zeitpunkt der Rechnungsstellung abgestellt.
Wir möchten an dieser Stelle besonders darauf hinweisen, dass diese Regelung für Aufwendungen gilt, die nach dem 31.12.2015 entstehen. Für Aufwendungen, die noch bis Ende 2015 entstanden sind, aber erst 2016 berechnet werden, ist wie bisher auf das Entstehen der Aufwendungen abzustellen (KDP für 2015).