Sanatoriumsbehandlung

Sanatoriumsbehandlung nach § 45 BVO

Stand: März 2020

Ein Sanatorium im Sinne dieser Vorschrift ist ein Krankenhaus, das unter ärztlicher Leitung besondere Therapien (z. B. mit Mitteln physikalischer und diätischer Therapie) durchführt. In dieser Krankenanstalt müssen die dafür erforderlichen Einrichtungen und das erforderliche Pflegepersonal vorhanden sein.

Im Gegensatz zu einer Krankenhausbehandlung werden in einem Sanatorium vorrangig die Folgen einer Erkrankung behandelt.

Voraussetzungen

Eine Sanatoriumsbehandlung für beihilfeberechtigte Personen und berücksichtigungsfähige Angehörige ist beihilfefähig, wenn ein amts- oder vertrauensärztliches Gutachten bestätigt, dass sie dringend notwendig ist und

  • nicht durch eine stationäre Behandlung in einer anderen Krankenanstalt, oder
  • nicht durch eine Heilkur

mit gleichen Erfolgsaussichten ersetzt werden kann.

Die Beihilfestelle muss die Sanatoriumsbehandlung VOR Antritt schriftlich anerkannt haben.

Antragstellung

Den Antrag auf Genehmigung stellen Sie bitte rechtzeitig vor Durchführung der Maßnahme formlos unter Vorlage eines ärztlichen Attestes bei der Beihilfestelle. Aus diesem Attest muss hervorgehen, aus welchen Gründen die/ der behandelnde Ärztin/Arzt die Durchführung einer Sanatoriumsbehandlung für medizinisch notwendig hält.

Der Antrag sollte zusätzlich folgende Informationen enthalten:

  • Angaben zur beihilfeberechtigten Person
  • Angaben zur Patientin bzw. zum Patienten
  • beabsichtigter Zeitraum
  • Vorschlag, in welchem Sanatorium die Maßnahme durchgeführt werden soll
  • Angaben zur Erreichbarkeit, z. B. Telefon, Telefax, E-Mail-Adresse

Weiteres Verfahren

Die Beihilfestelle beteiligt zu Ihrem Antrag den zuständigen amtsärztlichen Dienst. Dieser wird um Stellungnahme zu folgenden Fragen gebeten

  • Ist die beantragte Sanatoriumsbehandlung dringend notwendig?
  • Ist die beantragte Sanatoriumsbehandlung durch eine Behandlung in einer anderen Krankenanstalt oder durch eine Heilkur mit gleicher Erfolgsaussicht ersetzbar?

Im Regelfall werden Sie vom amtsärztlichen Dienst zu einer Untersuchung eingeladen. Auf den Untersuchungstermin hat die Beihilfestelle keinen Einfluss.

Die Stellungnahme bzw. das Gutachten des amtsärztlichen Dienstes wird an die Beihilfestelle gesendet. Auf Grundlage dieses Gutachtens entscheidet die Beihilfestelle über Ihren Antrag und Sie erhalten hierzu einen Bescheid.

Beihilfefähige Aufwendungen

  • Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung für grundsätzlich höchstens 30 Tage
  • Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ)/Zahnärzte (GOZ)
  • Aufwendungen für zuvor ärztlich verordnete Arznei- und Verbandmittel im Rahmen des § 21 BVO
  • Aufwendungen für zuvor ärztlich verordnete Heilbehandlungen im Rahmen der Anlage 3 zu § 22 BVO (als beihilfefähig können nur die ausdrücklich in Anlage 3 genannten Behandlungen zu den jeweiligen Höchstbeträgen anerkannt werden)
  • Aufwendungen für zuvor ärztlich verordnete Hilfsmittel im Rahmen des § 34 BVO incl. Anlage 4
  • Aufwendungen für den ärztlichen Schlussbericht
  • Kurtaxe
  • Fahrtkosten, die aufgrund eines aus medizinischen Gründen notwendigen Transports mit einem Krankentransportwagen entstehen, bis zur Höhe der nach dem jeweiligen Landesrecht berechneten Beträge (§ 48 Nr. 1 BVO i. V. m. § 30 Abs. 3 Nr. 1 BVO)
  • Fahrtkosten, unabhängig vom genutzten Beförderungsmittel, in Höhe von 0,25 € je gefahrenem Kilometer, jedoch insgesamt bis zu einem Höchstbetrag von 200 € insgesamt (§ 48 Nr. 2 BVO i. V . m. § 30 Abs. 3 Nr. 3 BVO). Hierbei ist die kürzeste Straßenverbindung zwischen dem Wohnort und dem Sanatorium zu Grunde zu legen.

Die Beihilfezahlung erfolgt zu den jeweils beihilfefähigen Aufwendungen in Höhe des persönlichen Bemessungssatzes.

Da die Sanatorien unterschiedliche Abrechnungsmodalitäten haben, klären Sie diese bitte rechtzeitig vor Behandlungsbeginn mit der Einrichtung ab. Anstelle von Einzelabrechnungen sind z.B. auch Rechnungen über (hauseigene) Pauschalen möglich, die im Einzelfall erhebliche Auswirkungen auf die Beihilfe und damit auf die Höhe Ihres Eigenbehaltes haben können (§ 45 Abs. 3 BVO). Insofern beachten Sie bitte Folgendes:


Einzelabrechnung (§ 45 Abs. 2 BVO)

Grundsätzlich sind die Kosten für Unterkunft und Verpflegung bis zur Höhe des niedrigsten Satzes für ein Einbettzimmer des Sanatoriums beihilfefähig. Eine entsprechende Bescheinigung des Sanatoriums fügen Sie bitte zusammen mit den weiteren Rechnungen des Aufenthalts dem Beihilfeantrag bei.

Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen, Arzneimittel, Heilbehandlungen, Hilfsmittel und den ärztlichen Schlussbericht müssen jeweils anhand von gesonderten Einzelabrechnungen nachgewiesen werden.


Umfassende Tages-/ Behandlungspauschale (vollpauschalierte Abrechnung, § 45 Abs. 3 BVO)

Stellt das Sanatorium die gesamten Aufwendungen des Aufenthalts einschließlich Unterkunft und Verpflegung pauschal in Rechnung, kann eine solche Pauschale nur dann als beihilfefähig anerkannt werden, wenn hierfür eine Preisvereinbarung mit einer gesetzlichen Krankenkasse oder einem Rentenversicherungsträger besteht. In diesem Fall sind die Aufwendungen jedoch nur bis zur Höhe dieses vereinbarten Pauschalpreises beihilfefähig. Die Beihilfestelle benötigt einen entsprechenden Nachweis, den Sie bitte zusammen mit der Rechnung dem Beihilfeantrag beifügen.

Rechnet die Einrichtung pauschal ab, ohne dass eine Preisvereinbarung mit einer gesetzlichen Krankenkasse oder einem Rentenversicherungsträger besteht, ist die berechnete Pauschale nicht beihilfefähig. In diesem Fall kann eine Beihilfe nur gewährt werden, wenn die Leistungen jeweils einzeln in Rechnung gestellt werden.


Nicht umfassende Tages-/ Behandlungspauschale (teilpauschalierte Abrechnung)

Werden von dem Sanatorium neben einer Pauschale die ärztlichen Behandlungen oder die Heilbehandlungen immer gesondert in Rechnung gestellt, handelt es sich nicht um eine vollpauschalierte Abrechnung im Sinne des § 45 BVO.

In diesem Fall ist die berechnete (Teil-) Pauschale nicht beihilfefähig. Als angemessen und damit beihilfefähig wird in diesem Fall nur der mit einer gesetzlichen Krankenkasse oder einem Rentenversicherungsträger vereinbarte Pauschalpreis anerkannt. Folglich sind die Teilpauschale und die daneben gesondert berechneten Aufwendungen insgesamt nur bis zur Höhe dieses Pauschalpreises beihilfefähig. Die Beihilfestelle benötigt einen entsprechenden Nachweis, den Sie bitte zusammen mit der Rechnung dem Beihilfeantrag beifügen.

Rechnet das Sanatorium pauschal ab, ohne dass eine Preisvereinbarung mit einer gesetzlichen Krankenkasse oder einem Rentenversicherungsträger besteht, ist die berechnete Pauschale nicht beihilfefähig. In diesen Fällen kann eine Beihilfe nur gewährt werden, wenn die Leistungen jeweils einzeln in Rechnung gestellt werden.

Begleitperson

Aufwendungen einer Begleitperson für Unterkunft und Verpflegung sind bei deren Unterbringung im Sanatorium bis zu 70 v. H. des niedrigsten Satzes des Sanatoriums beihilfefähig, wenn die begleitete Person schwerbehindert ist und für sie die Notwendigkeit einer Begleitperson behördlich festgestellt ist.

Anerkennung

Die Anerkennung erstreckt sich in der Regel auf einen Behandlungszeitraum von 30 Kalendertagen. Ausnahmen sind möglich, wenn eine längere Behandlungsdauer nach amts- oder vertrauensärztlichem Gutachten notwendig ist.

 

Die Anerkennung erlischt, wenn die Behandlung nicht innerhalb von vier Monaten nach Bekanntgabe des Anerkennungsbescheides begonnen wird. Sollte ein rechtzeitiger Beginn der Sanatoriumsbehandlung nicht möglich sein, so ist die beihilfenrechtliche Anerkennung der Aufwendungen für eine Sanatoriumsbehandlung erneut zu beantragen.

Abrechnung

Die Aufwendungen müssen mit einem Antrag auf Zahlung einer Beihilfe geltend gemacht werden. Dem Antrag fügen Sie bitte bei:

  • den ärztlichen Schlussbericht,
  • alle Kostenbelege,
  • bei voll- oder teilpauschalierter Abrechnung: den Nachweis über die Pauschalenvereinbarung zwischen dem Sanatorium mit einer gesetzlichen Krankenkasse oder einem Rentenversicherungsträger sowie
  • ein Erstattungsnachweis der Krankenversicherung.

Familien- und Haushaltshilfe

Sofern Sie während der Dauer Ihrer Sanatoriumsbehandlung und gegebenenfalls auch für die ersten 14 Tage danach eine Familien- oder Haushaltshilfe in Anspruch nehmen müssen, sind die Aufwendungen hierfür unter folgenden Voraussetzungen beihilfefähig (§ 29 BVO):

  • die den Haushalt führende Person kann wegen der auswärtigen Sanatoriumsbehandlung den Haushalt nicht weiterführen und
  • dies kann auch keine andere im Haushalt lebende Person,
  • diese Person, ausgenommen Alleinerziehende, ist nicht oder nur geringfügig (durchschnittlich weniger als die Hälfte der regelmäßigen Arbeitszeit einer vollbeschäftigten Person) erwerbstätig und
  • im Haushalt verbleibt mindestens eine beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Person, die pflegebedürftig ist oder das 15. Lebensjahr noch nicht vollendet hat.

Rechtliche Hinweise

Dieses Merkblatt soll Ihnen einen Überblick über die wichtigsten Bestimmungen zur Beihilfe geben. Bitte haben Sie jedoch Verständnis dafür, dass dieses Merkblatt nur eine begrenzte Übersicht der umfangreichen Bestimmungen geben kann. Rechtsansprüche können Sie hieraus nicht ableiten.

Kundenservice

Sie erreichen uns telefonisch

  • täglich von 10:00 bis 11:00 Uhr
  • zusätzlich montags bis donnerstags von 14:00 bis 15:00 Uhr

unter +49 221 8273-4476.

Gerne können Sie uns auch ein Fax senden unter: +49 221 8284-3686.

Herausgeber

Rheinische Versorgungskassen
Mindener Straße 2
50679 Köln
www.versorgungskassen.de