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Schwellenwerte
(Beihilfenrecht Rheinland-Pfalz, § 8 BVO)
Nach § 5 Abs. 1 GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes.
Gem. § 5 Abs. 2 GOZ sind die Gebühren innerhalb des Gebührenrahmens unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben.
In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3-fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3-fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 1 S. 1 GOZ genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.
Nach Ziffer 1.1 der Arbeitshinweise zum Beihilfenrecht; Rundschreiben des Ministeriums der Finanzen vom 05.02.2004, zuletzt geändert mit Rundschreiben vom 29.03.2010 (P 1820/03 A – 416) kann eine Schwellenwertüberschreitung (2,3-facher Satz) nur dann als angemessen angesehen werden, wenn der Rechnungsaussteller dargelegt hat, dass Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 GOZ genannten Bemessungskriterien die Überschreitung der Schwellenwerte rechtfertigen. Aus der Begründung der Rechnung muss ersichtlich sein, dass die Leistung aufgrund der tatsächlichen Umstände vom Typischen und Durchschnittlichen erheblich abweicht. Dazu reicht im Allgemeinen eine stichwortartige Kurzbegründung aus, in der die "Besonderheiten" der einzelnen Leistung substantiiert angesprochen sind.
Besonderheiten der Bemessungskriterien können in der Regel nur gegeben sein, wenn die einzelne Leistung aus bestimmten Gründen
- besonders schwierig war oder
- einen außergewöhnlichen Zeitaufwand beanspruchte oder
- wegen anderer besonderer Umstände bei der Ausführung erheblich über das gewöhnliche Maß hinausging.
Nach dem Urteil des Bundesverwaltungsgerichtes vom 17.02.1994 – 2 C 10.92 – hat die Überschreitung den Charakter einer Ausnahme. Gebühren bis zum Schwellenwert sind danach nicht nur für einfache oder höchstens durchschnittlich schwierige und aufwendige Behandlungsfälle, sondern für die große Mehrzahl aller Behandlungsfälle zur Verfügung gestellt und decken in diesem Rahmen auch die Mehrzahl der schwierigeren und aufwendigeren Behandlungsfälle ab.
In Fortführung dieser Rechtsprechung hat das BVerwG mit Urteil vom 30.05.1996 – 2 C 10.95 – darauf hingewiesen, dass die Beihilfefestsetzungsstellen zur Überprüfung der ärztlichen/zahnärztlichen Gebührenrechnungen befugt und eventuelle Zweifel anhand der Gebührenordnung einschließlich des Gebührenverzeichnisses zu beurteilen sind. Eine vorherige Bekanntgabe der Auffassung des Dienstherrn sei nicht generell, sondern nur in den Ausnahmefällen erforderlich, in denen bei objektiven Unklarheiten der GOZ ernsthaft widerstreitenden Auffassungen über die Berechtigung eines Gebührenansatzes bestehen.
Aufwendungen über den Schwellenwert hinaus sind nicht schon wegen der Besonderheiten der angewandten Verfahren beihilfefähig, sondern vor allem wegen Besonderheiten, die gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten, abweichend von der Mehrzahl der Behandlungsfälle aufgetreten sind (personenbezogene Bemessungskriterien). Besonderheiten im Bereich des behandelnden Zahnarztes, z. B. seine besondere Qualifikation (Professor usw.) oder der Einsatz eines besonders teuren Gerätes bei der Leistungserbringung scheiden als Gründe für die Überschreitung der Schwellenwerte grundsätzlich aus.
Besonderheiten der patientenbezogenen Bemessungskriterien rechtfertigen die Überschreitung des Schwellenwertes jeweils nur bei den Leistungen, mit denen sie im Zusammenhang stehen (leistungsbezogene Begründungen). Allgemeine Begründungen wie z. B. schwieriger Fall, erhöhter Zeitaufwand, schwierige Technik, starke Blutung oder multidimensionale diagnostische und therapeutische Schwierigkeiten reichen für die beihilfenrechtliche Anerkennung nicht aus.
Für die Anerkennung eines über dem Schwellenwert liegenden Steigerungssatzes ist es erforderlich, dass der Zahnarzt darlegt, wie sich der konkrete Fall im Vergleich mit anderen Fällen verhält, und weshalb er sich deutlich vom Durchschnitt unterscheidet und abhebt. Beispiel: "übliche Behandlungszeit 10 Minuten, im vorliegenden Einzelfall wegen …………… 30 Minuten".
Eine Überschreitung der Schwellenwerte über den 3,5-fachen Satz hinaus kann generell nicht berücksichtigt werden.
Arbeitshinweise zum Beihilfenrecht:
www.fm.rlp.de
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