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Künstliche Befruchtung
(Beihilfenrecht NRW, § 8 Abs. 4 BVO)
Gemäß § 8 Abs. 4 BVO sind künstliche Befruchtungen unter den Voraussetzungen des § 27 a Abs. 1, Abs. 2 und Abs. 3 Satz 1 SGB V beihilfefähig. Voraussetzung für die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen ist, dass die Ehegatten das 25. Lebensjahr, die Ehefrau noch nicht das 40. Lebensjahr und der Ehemann noch nicht das 50. Lebensjahr vollendet haben.
Medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft sind nur beihilfefähig, wenn
- diese Maßnahme nach ärztlicher Feststellung erforderlich ist,
- nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahme eine Schwangerschaft herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht nicht mehr, wenn die Maßnahme dreimal ohne Erfolg durchgeführt worden ist, eine hinreichende Erfolgsaussicht besteht für die jeweiligen Behandlungsmaßnahmen dann nicht, wenn sie
- bei der Insemination im Spontanzyklus bis zu achtmal.
- bei der Insemination nach hormoneller Stimulation bis zu dreimal,
- bei der In-vitro-Fertilisation (IVF) bis zu dreimal,
- beim intraubaren Gameten-Transfer bis zu zweimal,
- bei der intracytoplasmatischen Spermieninjektion (ICSI) bis zu dreimal
vollständig durchgeführt wurden, ohne dass eine klinisch nachgewiesene Schwangerschaft eingetreten ist.
Bei der IVF gelten die Maßnahmen als vollständig durchgeführt, wenn die Eizellkultur angesetzt worden ist. Im Übrigen besteht bei der IVF – abweichend von der zuvor genannten Zahl – eine hinreichende Erfolgsaussicht bereits nach zweimaliger vollständiger Durchführung der Maßnahme dann nicht, wenn in beiden Fällen eine Befruchtung nicht eingetreten ist und sich bei der Analyse der hierfür maßgeblichen Ursachen erkennen lässt, dass eine IVF nicht möglich ist. Bei der ICSI gilt die Maßnahme dann als vollständig durchgeführt, wenn die Spermieninjektion in die Eizelle(n) erfolgt ist. Eine hinreichende Erfolgsaussicht besteht bei der ICSI - abweichend von der zuvor genannten Zahl – bereits nach zweimaliger vollständiger Durchführung der Maßnahme dann nicht, wenn in beiden Fällen eine Befruchtung nicht eingetreten ist.
- die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind,
- ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und
- sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine Einrichtung überwiesen hat, denen eine Genehmigung nach § 121 a SGB V erteilt worden ist.
Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung können insofern nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden.
Dies gilt auch für Inseminationen, die nach Stimulationsverfahren durchgeführt werden und bei denen dadurch ein erhöhtes Risiko von Schwangerschaften mit drei oder mehr Embryonen besteht. Für die Zuordnung der Aufwendungen für die ICSI- und die IVF-Behandlung ist das Kostenteilungsprinzip zu beachten. Die vom Gemeinsamen Bundesausschuss nach § 27a Abs. 4 SGB V erlassenen Richtlinien zur Künstlichen Befruchtung gelten in der jeweils geltenden Fassung entsprechend.
Die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen aus Anlass einer künstlichen Befruchtung wird nicht von einer vorherigen Anerkennung abhängig gemacht. Um aber Probleme bei der Abrechnung zu vermeiden, insbesondere wenn nicht für beide Ehegatten ein Beihilfeanspruch besteht, verschiedene Erstattungsstellen betroffen sind, oder der Beihilfeberechtigte und/oder der Ehepartner gesetzlich versichert ist, wird empfohlen, die Beihilfefähigkeit durch vorherige Anfrage bei der Beihilfekasse abzuklären.
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